پروژه

غرق شدگی در آب


تعریف :  ورود یا آسپیراسیون آب یا هر مایع دیگر به داخـــــــــــل ریه ها را غـــــرق شدگی می نامند . اصطلاح  near-Drawning   به مواردی اطــــــلاق می شود که بتوان با اقدامـــات احیا Cardiopulmonary Ressucitation  مصدوم را به حیات بازگرداند . موارد آسپیراسیون شیر یا غذا به راههای هوائی که منجر به پنومونی آسپیراسیون و یا حتی مرگ شود در این تعریف نمی گنجد .

 اپیدمیولوژی : شایعترین غرق شدگی با آب شیرین صورت می گیرد و بخصوص در بین کودکان  نوپا و پسران جوان و کودکان مبتلا به انواع تشنج شایعتر است . در بعضی موارد غرق شدگی در مقدار کمی اب مثلا وان حمام اتفاق می افتد .

بیشترین خطر در فصل تابستان مربوط به نوجوانانی است که با اصول صحیح شنا و شیرجه اطلاعی ندارند و در آبهای رودخانه و دریا و بدون مراقبت اقدام به شنا می کنند .

مصرف الکل یا داروهای مخدر زمینه غرق شدگی را مستعد می سازد .

هیپروانتیلاسیونی که اغلب قبل از شنای زیر آبی انجام می شود ، کار خطرناکی است . زیرا قبل از ایجاد تنگی نفس که کودک را وادار به خروج از آب می سازد ، هیپوکسی سبب بیهوشی شده و در نتیجـــــــــه غرق شدگی عارض می شود . کودکانی که گاهی دچارتشنج می شوند ، خصوصا در موقع شنا و آب تنی و حمام در وان باید تحت نظر باشند و فردی که مراقب کودک است باید به اصول عملیات احیاء ( CPR ) آشنا باشد .

غرق شدگی در آمریکا سومین علت مرگ کودکان 1 تا 14 ساله را تشکیل می دهد (1) و بیشتر از 2000 مرگ را در سال شامل می شود .

 پاتوفیزیولوژی : غرق شدگی را به دو گروه خشک (dry drawing  ) و مرطوب تقسیم بندی می کنند .

در فرم خشک به علت اسپاسم حنجره آب بداخل ریه ها راه پیدا نمی کند  ولی مصدوم دلیل آپنه و هیپوکسی و صدمات مغزی فوت می کند . در این فرم عملیات احیا موثرتر است و گاهی پس از مدتها که بدن زیر آب است با عملیات احیا مشخص به حیات برمی گردد . حدود 10 تا 15 درصد غرق شدگیها از این نوع هستند.

آنهائی که واقعا آب را آسپیره کرده اند بر دو نوع غرق شدگی در آب شور و آب شیرین (Feresh water  ) تقسیم بندی می شوند . همچنین آب ممکن است حاوی ذرات گیاهی و پاتوژن باشد .

مهمترین پاتوفیزیولوژی هیپوکسی تمام اسکان ها مخصوصا است و تعیین کننده پیش آگهی این هیپوکسی می باشد . تفاوت اصلی غرق شدگی در آب شیرین و شور در مکانیسم پاتوفیزیولوژیک درگیر است که سبب بروز تفاوت هائی در درمان آنها می شود .

 غرق شدگی در آب شیرین (Feresh water ) منظور از آب شیرین ، استخر و رودخانه است . این مایع به سرعت جذب جریان خون شده و به خاطر کاهش سورفکتانت آلوئولها دچار کلاپس می گردند (Adult  respirotory distress syndrom ) ، چنانچه بیماری زمینه أی هم موجود باشد ، هیپوکسی ، هیپرکاپنی و اسیدوز تشدید می شود . در صورتیکه مقدار زیادی آب  نیز بلعیده شده باشد جذب می شود که مجموعا با آب جذب شده از ریه سبب رقیق شدن خون و هیپوکالمی می گردد .

همولیز گلبولهای قرمز هم باعث افزایش پتاسیم خونی می شود . ولی اغلب هیپوکالمی شایعتر از هیپرکالمی می باشد . کلر حل شده در آب استخرها در غلطت معمولی باعث اضافه شدن مشکل نمی شود .

غرق شدگی در آب شور یا دریا اسمولالیته این آب حدود 3 تا 4 برابر خون است ؛(1) و عرق شدگی آن با شکل قبلی متفاوت است . در این فرم آلوئولها پر از مایع هیپرتونیک بوده و سرم خون را هم به طرف خود جذب می کند و ادم ریوی ایجاد می شود .ابتدا آلوئولها پرفوزیون می شوند ولی به خاطر از بین رفتن و انتیلاسیون داخل ریوی به وجود می آید که سبب هیپوکسی و هیپرکاپنی می گردد.

خون از علائم ثابت این نوع غرق شدگی است . درجاتی از تغلیظ خون و هیپوولمی نیز پدید می آید . در بیشتر موارد به خاطر کم بودن حجم مایع ، تفاوت مهم و بالینی بین دو شکل وجود ندارد .

هیپوترمی معمولا از علائم شایع است زیرا آب معمولا سردتر از 37 درجه بوده و اصولا آب نسبت به حرارت هادی تر از هوا می باشد . آسپیراسیون مواد به ریه و جذب آن به خون و جذب آب بلعیده شده نیز به هیپوترمی سرعت می بخشد . در آبی که درجه حرارت بالای 20 درجه داشته باشد یک شنــــــاگر می تواند دوام آورد ، و سرانجـــــام به علت خستگی غرق شود . ولی در آب سردتر هیپوترمی بدن ( حرارت بدن کمتر از 32) باعث بیهوشی و مرگ مصدوم می گردد . اگر شخصی نیم تنه نجات پوشیده باشد . یعنی سرش از آب بیرون نگهداشته شود هیپوترمی به درجات شدیدتر هم می رسد و پس از رسیدن حرارت بدن به 30 تا 24 ایست قلبی رخ می دهد .

هیپوترمی باعث عوارضی م یشود که به هیپوکسی مربوط نیستند . به عنوان مثال فیبریلاسیون بطنی به خاطر هیپوترمی قلب. بنابراین از هر گونه دستکاری و جابجا کردن سریع و شدید بدن یک غرق شده هیپوترم بایستی اجتناب ورزید. در هیپوترمی رسیدن اکسیژن به نسوج مختل می شود . که مکانیسم آن علاوه بر آریتمی قلب ، افزایش ویسکوزیته خون و شیفت منحنی جداشدن اکسیژن از هموگلوبین به چپ است .

اثر مثبت هیپوترمی کند شدن متابولیسم مغز است مانند حالتی که در اعمال جراحی قلب باز برای حفظ مغز از صدمات ناشی از هیپوکسی بدن را در حالت هیپوترمی قرار می دهند . لذا مصدومین پس از عملیات  احیا ممکن است بدون صدمه نسجی مغز به زندگی بازگرداند.

یک  عامل دیگر که ممکن است گاهی مزاحم باشد ، آسپیراسیون محتویات معده به علت استفراغ و یا  عملیات احیا
( فشار روی شکم ) است . حدس زده می شود که در حدود 25 درصد موارد این عارضه هم مزید به علت می شود که باید به فکر پیشگیری از آن بود (2).

امکان وجود یک پاتولوژی همراه مانند شکستگی گردن ، ضربه به سر و انفارکتوس قلبی را هم باید در نظر داشت .

اتفاقاتی که به ترتیب در دقایق پس از غرق شدن رخ می دهند با توجه به مطالعه روی حیوانات به این ترتیب می باشند (1):

دقیقه (0) شروع
دقیقه (1)  اسپاسم حنجره
دقیقه (3) بلع مایع / استفراغ / آسپیراسیون
دقیقه (4) نارسائی گردش خون
دقیقه (6)صدمات میکروسکوپی مغزی
دقیقه (9) شروع مرگ سلولهای مغزی

روند فوق ممکن است در آب سرد و یا وجود سطح خونی فنوباربیتال بالا ، کندتر شود . و بر عکس در مواردی که مصرف اکسیژن بیشتر است مانند تشنج یا تقلای زیاد ، روند سریعتر می شود . اسپاسم حنجره در دقیقه اول به علت آسپیراسیون مختصر و تحریک واگ است  ولی  از دقیقه سوم به خاطر شدت هیپوکسی اسپاسم بر طرف شده و آسپیراسیون مایع با حجم بیشتر ممکن می گردد . در حدود 10 تا 20 درصد از غرق شده ها اسپاسم هرگز رفع نشده دارند ، که همانطور که ذکر شد به نام غرق شدگی خشک نامیده می شود .

پس از 3 تا 6 دقیقه گردش خون مختــــل شده و پس از آن اسیدوز و صدمات مغزیی شروع می شوند . صدمه پذیری نورونها به هیپوکسی در افراد مختلف یکسان نیست . ولی بهر حال 4 تا 6 دقیقه پس از شروع آنوکسی ، صدمات نسجی واضح آغاز می شود .

مقاومت عضله قلب بمراتب بیشتر است و تا 30 دقیقه پس از غرق شدن می توان آنرا به کار انداخت .

باید توجه داشت که ادم ریه  حتی در کسانی که اصولا هیچ مایعی وارد ریه آنها نشده هم ایجاد می شود که هیپوکسی و افزایش نفوذپذیری آندوتلیوم مویگهای ریوی و ترشح مایع سرشار از پروتئین به داخل حبابچه ها علت آن است . در نتیجه عمل سورفکتانت مختل شده وآتلکتازی ایجاد می شود . هیپوکسی همچنین باعث انقباض عروق ریوی و افزایش فشار شریان ریوی شده و ممکن است به نفوذ مایع به آلوئولها کمک نماید . ادم ریوی و مایع آسپیره شده ریه را سفت می کنند و اسپــــــاسم برونش باعث افزایش مقاومت راههای هوایی می شود . این دو مکانیسم مجموعا باعث نارسائی تنفس فرد می گردد .

نکروز حاد لوله های کلیوی (ATN ) که چند روز پس از حادثه رخ می دهد ، بیشتر به علت هیپوکسی نخستین است تا هموگلوبینوری که اغلب پدید می آید .

فیبریلاسیون بطنی زیاد شایع نیست ، زیرا هیپرکالمی عارضه نادری است ، ولی در هیپوترمی شدید و یا در جریان هیپوکسی ممکن است فیبریلاسیون بطنی رخ دهد .

 * شایع ترین عامل غرق شدن
    کیوان اسدپور، رئیس جمعیت هلال احمر استان گیلان با بیان این که غرق شدگی در دریا هیچ ربطی به مهارت شناگران ندارد، می گوید: زمانی که عضلات شناگر در دریا می گیرد، خود فرد نمی تواند هیچ کاری انجام دهد مگر این که فرد دیگری به کمکش برود. از این رو به خوبی می بینیم در کنار تمرینات قهرمانان شنا هم همواره یک قایق همراهشان حرکت می کند تا در صورت بروز مشکل به آنها کمک کند. به گفته وی از «آستارا» تا «چابکسر» حدود ۵۰۰ نقطه حادثه خیز یا کور شناسایی شده است که این نقاط مکان هایی است که مردم برای شنا می روند اما جزیی از طرح سالم سازی دریا نیستند. اسدپور می گوید: هیچ اعتمادی به استفاده از تیوپ و وسایل بادی در دریا نیست چرا که با آمدن یک موج، فردی که داخل آن است به راحتی تعادلش را از دست داده و از وسیله بادی دور می افتد.

 * عامل اصلی تلفات انسانی
    حمید علیزاده، کارشناس مرکز ملی اقیانوس شناسی نیز اعتقاد دارد، دلیل اصلی تلفات انسانی ناشی از شنا در سواحل خزر، موج و جریان های ناشی از آن بویژه جریان های شکافنده در سواحل دریای خزر است.
    به گفته وی آشنا نبودن گردشگران با فنون شنا در محیط دریا، سالانه به غرق شدن تعداد زیادی از هموطنان در سواحل دریا می انجامد. به همین دلیل میزان تلفات انسانی غرق شدگی در ایران قابل مقایسه با تلفات انسانی زلزله های متوسط کشور است.

   وی درباره راه حل های کاهش تلفات نیز می گوید: افراد علاوه بر یادگیری مهارت شنا باید از نحوه شنا در دریا شناخت کافی داشته باشند که مهمترین نکته در این خصوص دوری از برخی جریان های ساحلی است. بیشتر جریان های ساحلی به دلیل وجود موج و شکست آن در محدوده آب های کم عمق ساحلی ایجاد و سبب غرق شدن حتی شناگران ماهر نیز می شود. پشته های ماسه ای هلالی شکل از نشانه های بارز محل تشکیل این جریان ها است. وی به گردشگران سواحل دریای خزر نیز توصیه می کند: به محض مشاهده باریکه ای از آب های متلاطم و کف آلود که به سمت دریا کشیده می شود از شنا کردن در آن منطقه خودداری کنند. وی تفاوت رنگ آب مناطق اطراف، برگشت مواد ریز شناور به سمت دریا و مشاهده شکستگی در الگوی امواجی که به سوی ساحل در حرکت هستند را از دیگر نشانه های پدیده خطرناک جریان شکافنده عنوان می کند.

غرق شدگی تنها یکی از علل مرگ بدنبال غوطه وری در مایعات است. ‏Immersion‏ واژه مناسب تری جهت بیان مرگ در یک محیط مایع است. چون در عمل، مرگ بدنبال توقف رفلکسی قلب همانند هیپوکسی بدنبال استنشاق آب رخ می دهد، یاتماس آب با مناطق حساس مثل نازوفارنکس یا تماس ناگهانی آب سرد، با شبکه عصبی در ناحیه جلویی شکم (هیپوگاستریک) رخ می دهد کالبدگشایی در اینگونه موارد چیز خاصی را نشان نمی دهد و تشخیص بیشتر بر احساس چگونگی رخداد وقایع انجام می شود. غرق شدگی واقعی در آب دو نوع اصلی دارد: آب شیرین و آب دریا دومی اغلب نوعی از آسفیکسی انسدادی در سطح آلوئولار است که یافته های اتوپسی را تفسیر می کند. مرگ بدنبال غرق شدگی در آب شیرین لزوما بیوشیمیایی می تواند باشد. فشار اسموتیک، گلبولهای قرمز آلوئلی را پاره می کند و مرگ بدنبال هیپرکالمی حاد رخ می دهد. این مکانیسم یقینا در همه موارد رخ میدهد. بعضی از کسانی که از غرق شدگی نجات می یابند ممکن است دیسترس تنفسی همراه با هیپوکسی و هیپرکاینه بدنبال یک فاز تاخیری پیدا کنند، که بعنوان غرق شدگی ثانویه یا سندرم پس از غوطه وری نامیده می شود، که مرگ و میر بالایی دارد. شاید مهمترین جنبه پزشکی قانونی غوطه ور شدن ر‏n‏ سایر علل مرگ چه طبیعی و چه مشکوک است. بعضی اوقات اجساد را پس از مرگ به آب می اندازند، که در این حالات اکثرا جسد فاسد شده در حالی به دست پزشک قانونی می رسد که در معرض آسیبهای پس از مرگ قرار گرفته است. مرگ در آب می تواند بدنبال هیپوترمی (کاهش حرارت بدن) رخ دهد، بخصوص اگر قربانی جلیقه نجات پوشیده باشد. بدن انسان به سختی با دمای پایین محیط تطابق می یابد و مرگ در این گونه موارد، نسبتا سریع است و از طرفی علائم پاتولوژیک هیپوترمی، بیشتر در وضعیتهایی دیده می شود، که شخص مدت طولانی در معرض سرما بوده است و مراقبت درستی از او نشده است، مثل اشخاص مسن، بنابراین تشخیص بر اساس رد و اثبات وقایع می باشد. مرگ ناشی از هیپوترمی در خشکی نیز رخ می دهد و در این موارد رطوبت و الکلیسم تشدید کننده این وضعیت هستند.

غرق شدگی و فریاد زیر آب

غرق شدگی خطرناک‌ترین عارضه‌ای است که از مواجهه انسان و یک مایع به‌وجود می‌آید. بیشتر غرق‌شدگی‌ها در آب اتفاق می‌افتد که 90درصد آن در آب شیرین (استخر، رودخانه، دریاچه) و 10 درصد آن در آب شور (دریا) حادث می‌شود. بخش اندکی از غرق‌شدگی‌ها به دیگر مایعات اختصاص پیدا می‌کند که اغلب در محیط‌های صنعتی به‌وقوع می‌پیوندد. در رابطه با غرق‌شدگی باید 3 مفهوم زیر را از هم نفکیک کرد:

1) غرق‌شدگی: یعنی مرگ در اثر خفگی ناشی از عدم جذب اکسیژن هوا به‌دلیل حضور یک مایع در مجاری تنفسی. علت اصلی مرگ در این وضعیت، کمبود اکسیژن (هیپوکسی) و اسیدی شدن خون (اسیدوز) است که به‌نوبه خود به ایست قلبی منجر می‌شود.

2) درآستانه ‌‌غرق‌شدن: یعنی نجات از غرق‌شدگی و دچار شدن به کاهش‌سطح هوشیاری متعاقب ورود آب به مجاری تنفسی. این وضعیت می‌تواند در آینده باعث عوارض ثانویه شدید و حتی مرگ شود.

3) غرق‌شدگی ثانویه: یعنی مرگ دراثر تغییرات شیمیایی یا زیستی ریه‌ها که متعاقب قرار گرفتن درآستانه غرق‌شدگی اتفاق افتاده است.

غرق‌شدگی، البته، از منظری دیگر به دو دسته خشک و مرطوب هم قابل تقسیم است:

غرق شدگی خشک: به علت انقباض شدید حنجره، آب به‌داخل ریه‌ها راه پیدا نمی‌کند اما مصدوم به‌دلیل قطع ناگهانی تنفس، کاهش اکسیژن و صدمات مغزی ناشی از آن فوت می‌کند. در این نوع، عملیات احیا موثرتر است. حدود 10 تا 15 درصد غرق‌شدگی‌ها از این نوع هستند.غرق شدگی مرطوب: آب وارد ریه‌ها می‌شود و به نسبت اینکه آب از نوع شیرین باشد یا شور، سیر آسیب‌ها در مصدوم متفاوت خواهد بود.روند آسیب‌های ناشی از غرق‌شدگی در آب سرد کندتر است. برعکس، در مواردی که مصرف اکسیژن بیشتر است مانند تشنج یا تقلای زیاد، سریع‌تر است.اتفاقاتی که به ترتیب در دقایق پس از غرق شدن رخ می‌دهد.

 



JavaScript Codes


Javascripts